Yara ve İyileşmesi

Op. Dr. A. Sinan Mengi

Vücudumuzun tüm yüzeyini kaplayan derinin bütünlüğünün bozulmasına yara adı verilir. Yara iyileşmesi ise yaralanmaya karşı oluşan bir savunma mekanizmasıdır.

Yara kenarlarının cerrahi olarak veya bantlarla karşılıklı getirildiği temiz, iltihapsız bir yara minimal doku kaybı ile iyileşir ve buna birincil yara iyileşmesi denir. Yara kenarlarının karşılıklı getirilemediği,doku kaybı olan , iltihaplı yaralar ise ikincil yara iyileşmesi ile iyileşir. İkincil yara iyileşmesi ile iyileşen yaralarda iyileşme sonrası daha çok iz kalmaktadır.

Birincil yara iyileşmesi:

Temel olarak 3 basamaktan oluşur
1-Erken dönem cevabı
2-Epitel yenilenmesi
3-Cilt altı dokularının tamiri

Erken dönem cevabı 2 kısma ayrılır

Kılcal damarların cevabı: Yaralanma sonucu oluşan kanamaya ilk cevap damar büzüşmesidir 5-10 dakika sürer.Bu sırada aktive olan pıhtılaşma mekanizması,trombositler (kan pulcukları) yardımı ile pıhtı oluşur.

Damar büzüşmesini takiben damarlarda genişleme oluşur ve kılcal damarların geçirgenliği artar.Beyaz kürecikler yapışkan bir hal alır ve 30-60 dakika içinde toplar damarların çeperi bu hücrelerle kaplanır.Kırmızı küreciklerde rulo oluşturarak cevaba katılırlar.

Hücresel cevap: Yaralanmadan sonraki 4-5 'nci günlerde kollajen sentezlenir.Kollajen lifleri yara kenarları arasında yapıştırıcı gibi davranır.Yaranın yeni yapısını,dayanıklılığını sağlar.Kollajen sentezinin artmaya başladığı 5'nci günde yara gerçek gerilim kuvvetinin ancak %10'una sahiptir.Bu kuvvet 6 'ncı haftada % 60'a çıkar,maksimuma ise ancak 6 'ncı ayda ulaşır.

Epitel yenilenmesi: Yaralanmanın 24-36 'ncı saatleri arasında epitel uzantıları ince hücreler şeklinde yaranın derinliklerine ilerler.Bu hücreler canlı ve ölü kollajeni birbirinden ayırarak yara üzerindeki kabuğu yukarı ve dışa doğru iter.Derinin en üst tabakası olan epidermisin tam kat iyileşmesi sonucunda ortamda hücrelerin fazla olması nedeniyle yeni epidermis normalden daha kalın olabilir.

Cilt altı dokuların tamiri: İyileşme dokusu granüler ve pembe renklidir.Granüller yeni oluşmuş kapiller damar oluşumlarıdır ve çok kolay kanarlar.Yeni damarların çeperleri içindeki sıvı ve kırmızı küreciklerin damar dışına sızmasına izin veren bir yapıda olduğu için yeni iyileşme dokusu şiş (ödemli) yapıdadır.

Kollajen fibriller yapıda olduğundan çekme kuvvetine direnç gösterir.Yara iyileşmesinde önemli olan kollajen tipleri Tip 1-2-3'tür.Bu kollajenler tüm vücut kollajeninin % 95'ini oluşturur.İkincil yara iyileşmesi

Doku kaybı olan yaralanmalarda daha fazla hücre ve doku ölümü olacağından daha şiddetli iltihabi reaksiyon gözlenir.Şiddetli iltihabi reaksiyon sonucu iyileşme dokusunda büyük olacak ve sonuçta yara büyük ve deformite yaratan bir iz ile iyileşecektir.

Birincil ve ikincil yara iyileşmesi arasındaki en önemli fark yaranın büzüşmesi (kontraksiyonu)dir.Büzüşme kollajen liflerin kısalması ile oluşur.

Yara iyileşmesini etkileyen faktörler:

1-Lokal Faktörler
a-Yeterli kan desteği mutlak gereklidir.
b-İltihap oluştuğu zaman hem yara iyileşmesini geciktirir hem de daha büyük ve deforme bir iz oluşmasına neden olur.
c-Hareket kısıtlılığı:Yara bölgesinin erken hareketi yaraya ek bir stres getireceğinden yara dudaklarını bir araya getirmeye çalışan kollajen miktarının artması ve sonuçta büyük iyileşme dokusunun oluşmasına neden olur.
d-Yabancı cisim:İltihabi reaksiyonu ve fagositlere bağlı makrofaj sistemini aktive ederek yara iyileşmesini engeller.
.e-Radyasyon:Yara iyileşmesini geciktirir.Önceden radyasyon almış bir dokuda da yara iyileşmesi gecikir.

2-Sistemik Faktörler
a-Metabolik Faktörler:Protein eksikliği,C ,A vitamini,çinko eksikliği yara iyileşmesini geciktirir.
Şeker hastaları enfeksiyona daha yatkındır.
Kortikosteroidler yara iyileşmesini geciktirir.
b-Sitostatik ilaçlar:Kanser tedavisinde kullanılan bu ilaçlar yara iyileşmesini geciktirir.
c-Yaş:Rahimdeki fetuslar üzerinde yapılan çalışmalar fetal ciltte skar oluşmadığını göstermiştir.Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte fetal deride bulunan özel Growth Faktörünün veya yüksek miktardaki kollajenin neden olduğu tahmin edilmektedir.
9-25 yaş arası cilt sağlıklı ve iyileşme hızlı olduğu halde skarlar kırmızı,ciltten kabarık ve geniştir.
50 yaşından sonra ise yara yavaş iyileşir ancak skar dokusu daha az gelişir(Fizyolojik cevaplar yavaşlamıştır)

Yara iyileşmesinin komplikasyonları:

A- Yaranın açılması:Aşırı yara gerilimi,yara üzerine uygulanan mekanik stresler ve metabolik durumun zayıflığı (Protein,A,C vitamini eksikliği vb.)sonucu oluşur.

B- Hipertrofik skar ve keloid:Deriden kabarık bir görüntüsü olan bu skarlar travma sonrasında aşırı iyileşme dokusu yapımından kaynaklanır.Kalın kollajen lifleri içerirler.Daha çok yüz (çene) boyun,göğüs,omuzlar ve sırt ile diz ve dirseklerde oluşurlar.

Hipertrofik skarda ve keloidde yara iyileşmesinin ikinci fazında emilmesi gereken iyileşme dokusu büyümeye devam eder.Kollajen miktarı fazla değildir ancak Tip 3 kollajen miktarı fazladır.

Kollajen çapraz bağlarının yapısı bozulmuştur.Bunun nedeni genetik faktörler,lokal faktörler veya immünolojik faktörler olabilir.Hipertrofik skarlar birkaç yıl içinde deri ile aynı seviyeye gelebilirken keloidler orjinal yara boyutlarından daha büyük boyutlara ulaşır ve ömür boyu kalırlar.

C- Büzüşme: El ayası ve ayak tabanında daha çok oluşur.Yara büzüşmesini oluşturan hücrelerin aşırı çalışması sonucu oluşurlar.

D- Kanserleşme:Kural olarak yeniden epitel oluşumunun uzadığı tüm yaralar kanserleşme riski gösterir.Bu süre radyasyona bağlı skarlarda 12-24 ayda başlarken yanık yaralarında 30 yıla kadar uzar.Mekanik zedelenmeye bağlı olanlarda ise bu sürenin tahmin edilmesi çok güçtür.

Yeni oluşmuş yara tedavisinde bilmemiz gerekenler:

Eski bilgilerimizin aksine yaralanma sonucu oluşan kabuklar artık yara üzerinde bırakılmamakta aksine yara yüzeyinin kabuksuz (kabuk yara kenarlarının temasını engelleyerek nedbeyi arttırmaktadır) ve nemli olması tercih edilmektedir.

Bu ise vazelin ve antibiyotikli bir pomad ile sağlanabilmektedir)Yara iyileşmesi sonrası o bölgenin güneş ışınlarından korunması çok önemlidir bunun için yüksek faktörlü güneş koruyucu kremler kullanılmalıdır.

Oluşan bir kesinin tamirinde derinin cerrahi olarak dikilmesi,bantlarla yapıştırılmasının yanısıra kullanılmakta olan yeni bir yöntemde cilt yapıştırıcılarıdır.Bu maddeler 10 gün sonra kendiliğinden çözülmektedir.

Eski bir yara izine neler yapılabilir:

Cerrahi yaralar,suçiçeği,akne(sivilce), yanık sonrası oluşan izlere çeşitli yöntemlerle çözüm bulunmaya çalışılmaktadır.

Akne (sivilce) izleri: Oluşan iz derin çukur şeklinde ise cerrahi olarak çıkarılıp yara tekrar dikilebilir.

Orta derece derinlikteki izler zımparalama (dermabrazyon)yöntemi ile tedavi edilir.
Küçük akne izlerinde özel bir iğne ile izi zemine bağlayan fibröz kollajen bantların kesilmesi yöntemi kullanılabilir.
Yüzeyel akne izleri için kimyasal soyma (chemical peeling) veya fiziksel soyma (lazer) işlemleri uygulanabilir.Küçük ve yüzeyel akne izleri kollajen ile doldurulabilmektedir.

Su çiçeği izleri: Kişinin kendinden alınan yağ transferi yapılabilmektedir.Yukarıda sayılan yöntemlerde uygulanabilir.

Hipertrofik skar: Hipertrofik skarlar oluşmaya başladığında üzerine uygulanacak silikon jel uyguladığı basınç ve elektrostatik etki ile 3-4 ay sonra kollajen liflerin azalmasını ve mevcut liflerin yara kenarlarına paralel dizilmesi sonucu daha az kırmızı ve sağlam deriden daha az kabarık bir iz oluşmasını sağlar.Lazer kollajen miktarını azaltıp yeni doku oluşumunu hızlandırmaktadır.

Akut yanık sonrası oluşan deri kaybı yara iyileşmesindeki en ciddi problemlerdendir. Biyomühendisler sağlam deriden alınan küçük parça ile yeni deri oluşturmayı başarmışlardır. Bunun için genellikle sünnet derisi kullanılmakta ve oluşturulan yeni deri ile vücut yüzeyi kaplanmaktadır. Oluşan yeni derideki Growth faktör yeni hücreleri yara bölgesine çekmekte ve hücre bölünmesi ve yara iyileşmesi için gerekli maddelerin oluşumu sağlanmaktadır.

Bu deri büyüme özelliğine sahiptir ve yeni kan damarları ve pigment hücreleri ile sağlam dokuya benzerlik sağlar.
İnsan kadavrasından alınan deride bu işlem için kullanılan malzemelerden biridir.

Yeni oluşmuş bir yaranın bakımı için neler yapılmalıdır:

1-Yarayı sabunlu su,oksijenli su,serum fizyolojik ile temizleyin
2-Antibiyotikli krem sürün ve yarayı kapalı tutun.(Unutmayın ki kremler yarayı nemli tutar ve yeni hücrelerin yara bölgesine gelmesini sağlar.)Kuru pansuman ve açık kabuklu yaradan kaçının
3-Pansumanı günde 1 kez değiştirin
4-Güneşten en az 6 ay kaçının
5-Sabırlı olun (Yara iyileşmesinin 1 yıla kadar uzadığını unutmayın)
6-Kırmızı,kabarık ve ağrılı skarlarda doktora başvurun.